Inégalités, prévention, compétitivité
Le domaine de la santé présente pour les pays européens un double enjeu. D’une part, le vieillissement de leur population constitue un défi à relever pour leurs systèmes de protection sociale, assurance maladie et prévoyance, de plus en plus coûteux, dans une période où la réorganisation géostratégique mondiale a asséché les moyens de financement des entreprises et des Etats. D’autre part, le secteur de la santé constitue un domaine d’excellence européen et un moteur pour le développement économique du continent. En France, ces deux enjeux sont particulièrement importants pour le pays.
Chacun le perçoit, l’Assurance-Maladie est à la peine. Et les français sont nostalgiques d’une époque où une Sécurité Sociale généreuse, peu avare et financièrement équilibrée donnait aux Français le sentiment qu’ils ne seraient pas abandonnés sans ressources face à la maladie et à la mort. Ils perçoivent aujourd’hui avec angoisse une Sécurité Sociale déficitaire, fragilisée, qui leur demande, année après année, de payer plus, tout en les couvrant moins. Alors que les progrès en matière de santé ne faiblissent pas.
L’apparition d’un déséquilibre financier résulte d’un décalage croissant entre l’élévation des coûts liés au progrès et les ressources qui sont liées au niveau de l’activité économique ; elles n’ont aucune raison de coïncider avec les dépenses qui, elles, sont liées aux soins, en augmentation tendancielle de 4% par an environ pour une ONDAM à 2,5% (montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses de l’assurance maladie). L’accumulation de déficits reportés d’année en année accroit la dette sociale qui dépasse les 135 Mds € en 2010. Sans réformes structurelles majeures, le prolongement des tendances passées conduira chaque année à un accroissement spontané des dépenses publiques de santé supérieur de 1,5 à 2 Mds € à celui des recettes. Intolérable, compte tenu de l’état actuel de nos finances publiques.
Les maladies chroniques, principal enjeu du système de santé
L’augmentation des dépenses de santé est pour beaucoup liée à la prise en charge des maladies chroniques. Sur les 146 milliards d’euros, 92 milliards concernent les maladies chroniques, soit 63%. Parmi celles-ci, cinq grandes classes de maladies (maladies cardio-vasculaires, cancers, diabète, maladies mentales et respiratoires) représentent 63 milliards de dépenses, c’est-à-dire 43% et concernent 13 millions de personnes sur les 58 millions de Français. Le système de santé n’est pas construit pour prendre en charge ces maladies qui constituent le principal enjeu du système de santé.
Toute stratégie nationale de santé doit ainsi commencer par une mise à plat et un débat public sur les enjeux prioritaires. Car, parallèlement au déficit financier grandissant qui mobilise les responsables et les média, les observateurs les plus attentifs notent que les inégalités de santé augmentent dans notre pays et sont parmi les plus fortes en Europe. Surtout, elles recouvrent les inégalités sociales et de revenus, visibles par exemple à travers les différences d’espérance de vie que l’on peut constater entre catégories sociales. Ces inégalités dépassent de loin la question de l’accès au système de soins (les déserts médicaux). Elles exigent une véritable politique de prévention qui concerne les individus et leur capital social lié à leur éducation et à leur activité professionnelle, les territoires dans lesquels ils habitent et les pratiques professionnelles des différentes catégories de soignants. Il s’agit d’un enjeu politique et démocratique urgent dans la mesure où il n’est pas indu de faire le parallèle entre les catégories les plus atteintes par la maladie et celles qui votent pour les partis les plus extrémistes.
La réduction des inégalités de santé exige de privilégier les politiques de prévention
En effet, sur un fond général d’amélioration de l’état de santé dont témoigne la progression de l’espérance de vie, de nombreux indicateurs montrent que des progrès sont encore possibles, d’autant plus attendus que la maladie n’est plus considérée comme une fatalité. En particulier, la mortalité des hommes jeunes (notamment dans les catégories ouvriers) est de loin en France une des plus élevées d’Europe et le cancer en est la première cause, sans que cela puisse s’expliquer par un tabagisme plus élevé ou des lacunes dans la protection sociale.
Mettre l’accent sur les responsabilités individuelles ne change en rien la responsabilité de la collectivité sur un certain nombre d’expositions à des risques professionnels, socioculturels ou environnementaux. En revanche, toute véritable stratégie nationale de santé doit mettre prioritairement en synergie trois terrains d’action sociétaux : le travail, l’école et la protection de l’environnement. A cet égard, tout nouveau projet inscrit dans un programme de politique publique devrait faire l’objet d’un examen préalable de son impact sur la santé.
Les politiques de santé au travail engagées dans les entreprises participent d’une politique de prévention. Les comparaisons internationales montrent que des gains considérables peuvent en résulter en les développant davantage et surtout en décloisonnant médecine du travail et médecine de ville. Trouver les moyens pour favoriser l’implication du corps médical dans la sphère professionnelle permettrait de bâtir de nouvelles politiques de dépistage, de diagnostic et de suivi.
De la même façon, il est envisageable de réinvestir davantage le terrain de la prévention scolaire, qui constitue un véritable investissement.
La crise économique actuelle, avec ses conséquences sociales, exacerbe aussi les risques de santé liés à l’environnement déjà existants. Elle agit comme un facteur amplificateur des différences entre les groupes de population dont classiquement la santé. L’identification de zones géographiques localisées cumulant vulnérabilités sanitaire, socioéconomique et environnementale (dont la pollution atmosphérique) pourrait se traduire par la formulation de priorités des politiques publiques visant à réduire les inégalités de santé, comme le demande explicitement la loi de santé publique de 2004. Parmi ces politiques, celles impliquant les acteurs de l’environnement dans les systèmes de transport, l’urbanisme ou encore le logement, aux côtés des acteurs de santé publique, jouent un rôle clé. En effet, ces derniers doivent engager des actions préventives, dont l’efficacité est fortement dépendante de la collaboration avec les autres secteurs. Car les inégalités environnementales sont de fortes contributrices aux inégalités de santé.
Sur ces trois terrains, professionnel, scolaire, environnemental, la lutte contre les inégalités en matière de santé définit une stratégie nationale, davantage fondée sur une logique de prévention et de coopération entre acteurs différents. Elle refuse de faire du système de soins (fonctionnement et garanties d’accès) l’alpha et l’oméga pour le replacer dans un cadre plus large.
Cette stratégie suppose toutefois de progresser dans une transformation des pratiques professionnelles du corps médical. Car l’efficacité des actions préventives qu’il s’agit d’engager dépend fortement de la collaboration et de la mobilisation de nombreux acteurs, qui relèvent de sphères variées et qui interviennent à des échelons territoriaux distincts (État, collectivités locales, instances supranationales, experts scientifiques, professionnels de la santé, entreprises, syndicats, usagers, citoyens, etc.).
Le défi consiste vraiment à coordonner les actions collectives. De façon générale, on gagnera à disposer de davantage de dispositifs d’observation de la santé et de systèmes d’informations sanitaires plus ouverts. Car dans un contexte marqué par une sensibilité sociale de plus en plus grande sur les questions de santé et par l’invisibilité relative des risques environnementaux, l’absence de données partagées empêche de répondre aux mises en cause et de replacer le débat sur un terrain rationnel.
Cette façon de concevoir la prévention permet à long terme de dégager des marges de manœuvre financières. Elle se distingue – sans s’opposer – à une politique de prévention qui serait uniquement assise sur l’émergence de la médecine prédictive et le développement de nouvelles technologies qu’il ne s’agit de refuser par principe mais qui sont par nature coûteuses et dont l’efficacité, pour certaines, fait question.
L’enjeu financier : solidarité horizontale ou solidarité verticale ?
Le financement des dépenses de santé par des cotisations prélevées auprès des employeurs et des salariés sur les revenus du travail, fait place, dans des proportions croissantes, à un financement fiscal assis sur l’ensemble des revenus des citoyens français. Ainsi, de tradition mutualiste et assurantielle, la solidarité « à la française » à l’origine « horizontale », entre malades et bien- portants, devient un peu plus « verticale » entre riches et pauvres. Les prestations sont indexées sur les seuls « besoins », et la valeur suprême est l’égalité d’accès aux (mêmes) soins.
Si les prélèvements de l’assurance maladie sont liés au revenu, en revanche, les primes d’assurances complémentaires sont en règle générale déconnectées du revenu et souvent connectées à l’âge. Ce déplacement de partage vers les « complémentaires », loin d’être anodin, peut accroître les difficultés pour les ménages modestes, soit qu’ils ne parviennent pas à acquérir une complémentaire santé, soit que l’effort que représente cette acquisition vienne augmenter fortement la part de leur budget consacrée à la santé. Cette évolution n’est pas sans comporter aussi des risques sanitaires, notamment celui de voir certains individus parmi les plus défavorisés renoncer à des « petits soins » (hors ALD : affection longue durée), peu pris en charge et jugés non urgents. Ce renoncement au recours aux soins précoce peut entraîner à terme des complications et des pathologies plus graves et plus coûteuses pour l’assurance maladie (cas du diabète de type 2).
Ainsi, sous des allures de technicité, la santé est l’objet de choix éminemment politiques : il s’agit d’arbitrer entre des intérêts divergents, de savoir qui paiera et qui bénéficiera du système de santé. La recherche d’un équilibre des comptes de l’assurance-maladie balance entre un financement associé au travail et un financement adossé au revenu. La place du curseur, qui doit faire l’objet d’un nouveau consensus entre les acteurs historiques, s’ouvrira davantage à des éclairages plus objectifs des responsabilités et des causes racines des affections. De ce point de vue, le débat introduit par le dernier accord national interprofessionnel sur la généralisation de la couverture complémentaire maladie montre bien les enjeux et la façon dont ils sont posés. Le choix des prestataires laissé aux branches professionnelles ou aux entreprises, est de nature à favoriser une logique de prévention articulée aux métiers et aux professions de la branche.
De nouvelles pratiques professionnelles entre individus et collectifs
D’autres menaces, d’ordre social et culturel, liées aux évolutions profondes de la société, font écho à l’émergence de comportements individuels, moins visibles mais plus profonds, et produisent des effets corrosifs qui minent la cohérence du système de santé et ses logiques constitutives. Dans les décennies d’après-guerre, l’organisation corporatiste de la protection sociale à partir de régimes professionnels différenciés s’est doublée d’une organisation, non moins corporatiste, de la profession médicale, puis de l’ensemble des professions de santé. Aujourd’hui, l’individualisme se renforce, traversant de mille manières les formes d’appartenances professionnelles.
Il est également nécessaire de prendre en compte l’élévation générale du niveau d’éducation de la population, le développement de l’auto médication et le développement de nouvelles technologies, particulièrement celles de l’information et communication. Ces mutations vont entraîner des changements considérables dans l’exercice professionnel des professions de santé.
Plusieurs questions sont posées. L’exercice médical doit de plus en plus prendre en compte les différences sociales des patients, leur degré d’information et leur capital social. Le soin des corps conçu indépendamment des personnes devient de plus en plus insupportable socialement parlant, de plus en plus coûteux financièrement parlant. Cet état de fait appelle à davantage de coopération entre spécialités médicales différentes pour un même malade et sur un même territoire. Les pratiques et les savoirs médicaux auraient grand profit à croiser celles et ceux des sociologues et des acteurs locaux. Il y a aussi matière à repenser la répartition des tâches entre différentes fonctions, au sein du système de soins entre infirmières et médecins par exemple, comme à l’extérieur entre médecine de ville et entreprise ou collectivité locale.
Le trouble actuel ne provient-il pas davantage de l’absence de réformes institutionnelles sur les critères d’optimisation collective ? Réforme de l’hôpital, de la médecine du travail, des modes d’installation libérale : une conception nouvelle des métiers médicaux se pose, pour prendre en compte la singularité de chaque patient tout en menant les politiques collectives de prévention. Si l’on ne veut pas renoncer aux exigences de la solidarité, il est urgent d’envisager les voies d’un progrès partagé (gagnant-gagnant) en matière de santé. Les crispations récentes à propos des réseaux de soins des mutuelles en sont une illustration malheureusement à contre-courant. Ici encore, il y a une piste à explorer pour donner plus de consistance au partage des fruits d’une « économie de la santé » qui faciliterait les régulations collectives d’optimisation.
La stratégie nationale de santé, facteur de compétitivité internationale
Au-delà des différences sociales, culturelles et historiques, la protection sociale s’est généralisée (voire, se met en place dans les pays émergents) car elle est source d’efficacité. Si l’accès financier aux soins est une condition nécessaire pour réduire les inégalités de santé, on voit bien qu’elle n’est pas suffisante. La pluralité des effets invite à une réflexion plus large, situant les inégalités sociales de santé dans des relations sociales et des politiques publiques, à la fois sanitaires et non spécifiquement sanitaires. Au-delà des équilibres et des arbitrages financiers, la question est posée donc, de revoir nos formes d’organisation collective aujourd’hui en crise, tant du côté du monde du travail, que de la protection sociale, du côté des professionnels de santé (leurs proposer de participer davantage à une « ambition sanitaire » ?), comme de reconnaitre la multiplicité des causes pour identifier des leviers d’action plus efficients du côté de l’environnement.
En revanche, un autre enjeu, tout aussi considérable, concerne la compétitivité de notre protection sociale, au regard des échanges mondialisés. Le gouvernement a créé la surprise en utilisant la réduction de l’impôt sur les sociétés et non les exonérations de cotisations sociales comme outil principal d’aide à la compétitivité des entreprises. Sans en discuter la pertinence, cette option a au moins une conséquence positive majeure : déconnecter l’action sur la compétitivité et les choix sur le mode de financement de la protection sociale. Il est donc essentiel de constater la sortie d’une association frauduleuse entre compétitivité et cotisations sociales.
Pourtant, la vraie protection réside dans la qualité des politiques économiques et des systèmes sociaux au sens large, comme le montrent les nombreux exemples de pays dont la croissance a été stimulée par l’ouverture des échanges. Au sein de l’Union européenne, la disparité des performances entre la Suède et le Portugal ou entre l’Allemagne et la France n’est pas due à la politique commerciale, qui est la même, mais aux politiques d’accompagnement domestiques qui sont différentes.
Il n’existe pas d’intérêts contradictoires entre santé et économie. La concurrence n’est pas une course au moins-disant social, et les systèmes de protection sociale ne sont pas condamnés à disparaître, mais au contraire à prendre une place de plus en plus importante. A condition d’être de qualité et performants. A l’image de ceux des pays scandinaves, ces systèmes constituent un élément majeur de la compétitivité. En isolant les choix d’investissement et d’entrepreneuriat de l’assurance, on fait jouer à la protection sociale un rôle essentiel dans le bon fonctionnement de l’économie.
Depuis les années 1990, la santé et les dépenses attachées ne sont plus considérées uniquement comme des charges pour les comptes publics, mais également comme un moteur pour le développement et la croissance économique (investissement en capital humain avec des effets externes positifs sur la production). Devant une telle progression de la dépense de santé, la préoccupation revient à déterminer l’allocation optimale des ressources et, partant, la détermination d’un seuil optimal de dépenses de santé qui concilierait financement des dépenses d’une part et rôle moteur sur la croissance d’autre part. À cet endroit, se poser la question de l’efficacité allocative implique donc de s’interroger à nouveau sur l’efficacité productive et sur l’impact des dépenses sur le bien-être de la population. Nous sommes aujourd’hui dans des parcours de soins très complexes, qui impliquent des dizaines de spécialités, l’essentiel étant pour elles de pouvoir dialoguer et s’articuler. Nous ne pouvons plus penser ni les politiques publiques ni les politiques industrielles autour de la question : va-t-on trouver telle molécule qui va permettre de soigner telle infection ?
Nous devons penser la capacité de production de soins comme impliquant toute une série de secteurs industriels ; voyons la place que les nouvelles technologies d’informations et de communications commencent à prendre, et voyons autour d’un patient le nombre de non-soignants. Nous devons avoir une réflexion autour de la notion même de parcours de soins, aussi bien du côté des politiques de santé et de financement de la santé, que du côté industriel. Nous changeons d’échelle, de modèle de soins et de modèle de santé.
Parfaire la démocratie sanitaire est une priorité. Parmi les obstacles, on retrouve classiquement la dimension intertemporelle de la santé : les effets démographiques, l’absence de bénéfice immédiat pour les politiques, les administrations et les professionnels qui mettent en œuvre les actions de santé, la myopie des acteurs, … Cela suppose de se donner le temps du débat, d’en surmonter la technicité, et de valoriser les expérimentations positives sur le terrain.
Institut Erasme 